对于胆源性胰腺炎,何时行胆囊切除术一直是临床医生争论不休的话题。 欧美的一些研究表明,对于轻型胆源性胰腺炎,胆囊切除术应该在首次住院出院后 6 周进行; 近期,英国的一项研究显示,近三分之一的患者在首次住院后一年内没有接受根治性治疗; 英国胃肠病学会推荐:应在首次住院期间或首次住院出院后 2 周内行胆囊切除术; 而国际胰腺病学会则建议:应在首次住院期间胆囊切除术。 那么问题来了,究竟何时施行胆囊切除术患者获益最大? 研究介绍 为比较入院即切除和间期切除的优劣,来自荷兰胰腺炎研究协作组的 da Costa 博士团队开展了一项多中心的随机对照研究,研究结果曾发表在 The Lancet 外科特刊上。 该研究是一个多中心、平行分组、双盲的随机对照研究。荷兰共 23 所医院的轻型胆源性胰腺炎病人被纳入了这项研究。 纳入标准包括:年龄 ≥ 18 岁、血清 C 反应蛋白 ≤ 100 mg/L、不需使用吗啡类镇痛药和可耐受经口饮食。另外 75 岁以上的 ASA III 级的患者以及所有 ASA IV 级患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。 患者随机分为两组,其中一组在入院分组后三天内接受胆囊切除术治疗;另外一组予出院并在 25-30 天后进行胆囊切除术。分层因素包括:患者所在医院以及是否接受过内镜乳头括约肌切开术。主要观察结果包括:胆石症相关并发症造成的再入院情况、分组后 6 个月内死亡率。 研究从 2010 年 12 月 22 日开始,至 2013 年 8 月 19 日终止,共纳入 266 位住院患者。其中间期手术组 136 位患者,入院手术组 128 位患者。因为一例误诊,两组各排除一例患者。 间期手术组的中位手术时间为分组后27天,其中74%的患者是在分组后25~30天内接受了胆囊切除术;而入院手术组的中位手术时间为分组后1天,93%的患者在分组后3天内接受了手术。 随访结果显示: 间期手术和入院手术组的主要观察结果发生率分别为 17% 和 5%。 对于间期手术组,91%的不良事件在手术前发生,主要集中在出院后8到21天; 而入院手术组的不良事件全部发生于手术后,主要集中在出院后3周内。 另外两组均发生了一例胆瘘和一例术后出血。所有严重不良事件均与治疗有关,均未导致死亡。 此外,亚组分析表明:是否接受过内镜乳头括约肌切开术与手术结局无显著相关性。 研究最终表明: 对于轻型胆源性胰腺炎患者,与间期手术相比,入院后即行胆囊切除术可减少胆石症相关并发症的发生,且手术相关并发症也很低。 思考讨论 对于轻型胆源性胰腺炎患者,与炎症间期再行手术相比,入院即行胆囊切除术可降低胆石症相关并发症的风险。然而,支持入院即行胆囊切除术的证据并不充分,而且胆囊切除术相关并发症也是一个值得关注的问题。 以上是其手术时机一直争论不休、难达共识的主要原因,而该研究证实:入院即行手术患者获益更多。 此外,该研究指出:先前很多观察性或回顾性研究已有相似结论,但因为并非随机对照研究,所以不同程度都存在选择偏倚。例如年龄较高、基础病多或胰腺炎症状较重的患者更倾向于间期手术。 也曾有过一个小规模的RCT研究,该研究将患者分为入院48小时内手术和48小时后手术两组。然而48小时这一分类标准是存在争议的,因为48小时内可能出现胰腺坏死或器官衰竭,这些都是手术的禁忌证。 尽管该研究已证实入院即行手术患者获益更多,仍需要更多研究来探索入院后具体的最佳手术时机。 最后,分析入院后即行胆囊切除术的几大优势: 1. 可显著减少复发性胰腺炎及其他胆石症相关并发症的发生; 2. 避免等待手术期间的腹部绞痛的发生; 3. 一次住院,一劳永逸。 当然了,以上选择有个大前提,即:患者一般状况尚可,能够耐受该手术,无明显手术禁忌证。 援引编辑:程培训
现在人们的生活水平越来越高,胆囊结石的发病率也随之提高。请问胆囊结石治疗方面您有些什么理念?您能不能谈一下您的看法? 胆囊炎、胆囊结石是一个常见病、多发病。有一个简单的统计数字,就是在人群当中,它的发生率可以高达10%,在60岁的人(及)60岁以上的人里面可以达到20%。所以它会随着生活水平的改善,它是越来越多的一个情况。 讲到胆囊结石的治疗,我们首先得了解胆囊为什么会长结石?一个好好的人怎么会突然胆囊内长石头了呢? 根据目前的研究,胆囊结石的发生有几个相关的因素。 第一个是它的结构的因素。我们胆囊有个胆囊管,然后汇合到这个肝总管里面去。这个结构上如果发生变异了、异常了以后的话,它可能胆汁排出就障碍了。然后胆汁容易堆积在胆囊里边,淤积在胆囊里边,然后它会容易沉淀,然后形成结石。一个结构的问题。 第二个是个代谢的问题。其实很多的胆囊结石都是胆固醇相关的问题。为什么生活水平高了容易长胆囊结石呢,就是因为高脂肪高蛋白的摄入多了以后,它(胆汁)排出的也多了,它容易在胆汁里边结晶析出沉淀,然后形成结石。这个代谢的问题。 第三个是个炎症的问题,由于种种原因它可以有胆囊炎。学术上有一句话叫胆囊炎和胆囊结石是互为因果的,就有了结石就会有胆囊炎,那么有了胆囊炎的病人也容易长胆囊结石。比如说一些肝脏不好的人,有肝硬化的病人,他/她的胆囊的功能和炎症是存在的,这种病人也容易长胆囊结石。 还有一个就是一个家族聚集倾向,就是说可能跟遗传性因素相关,就有的家庭里边家属里边,很多人父母兄弟姐妹都长胆结石,这可能是一个遗传相关的因素。这是一个目前了解的一个基本状态。 但是到今天为止,关于胆囊炎胆囊结石的具体形成原因没有结论,所以它是一个很复杂的一个因素。从成石的角度来讲的话,它是一个特别复杂的一个因素。 但是胆囊结石的后果是非常严重的,它会造成一个急性发作。腹痛,肩背部放射(痛)、发烧,它严重的话可以造成胆囊穿孔。胆囊结石有的时候会把这个胆囊壁烂穿掉,跑到肠子里边,跑到胆管里边去,它还可以造成胆源性胰腺炎。慢性的病人可以造成胆囊的萎缩。 最糟糕的是胆囊炎、胆囊结石跟胆囊癌有一个特别密切的相关性。这是我们临床上特别不愿意看到的一个情况,因为胆囊癌的恶性程度极高。所以这里边来讲的话,它又跟胆囊结石有这么密切的相关性。而且我们人群当中胆囊结石的基数又这么大。 还有一个问题就是胆囊癌目前没有早期发现的有效手段,往往病人一来就是晚期的,而且它的治疗效果又很差。这么说吧一个胆囊癌的病人,就算你做了手术,可能做很大的手术,他/她能活多久?没法预判。有的病人大概很短的时间,半年一年两年就结束了,而胆囊结石本身是一个特别容易解决的问题。 如果因为一个理念的偏差造成一个胆囊癌的后果以后,这个是非常遗憾的事情。所以我们特别重视胆囊炎胆囊结石的治疗的理念,最核心的这个点就在这,不要因为一个本来很容易处理的问题,你没有及时处理而导致一个不可收场的结果。 下面来讲的话,我们就谈到胆囊炎胆囊结石到底应该怎么治疗它才合理? 这里边有两个问题我觉得尤其是社会大众要了解的。一个有问题的胆囊,一个有病的胆囊,一个已经成为病灶的胆囊。从现有的医疗原则来讲,要对它进行一个有效的彻底的一个干预。 现在全世界公认的一个治疗胆囊炎胆囊结石的一个策略就是胆囊切除。因为胆囊切除,你把它的病灶都去掉了,把它的后果这些东西都解决了,而且最大的一个的有利的地方就是你规避了一个将来出现胆囊癌的风险。这里要告诉大家一个数字,就是胆囊癌和胆囊炎、胆囊结石的相关性有多少呢? 按照文献的报道,大概在90%左右的相关性,就是有90%的胆囊癌,都跟胆囊炎、胆囊结石是相关的。这是很高很高的一个比例。大家一定要了解这个情况,重视它。 那么胆囊切除来讲的话,现在是一个非常常规的一个手术治疗,它总体是安全的。它的这个操作已经程序化流程化了,而且现在就是一些县级的医院,甚至一些乡镇医院也都可以完成这个手术。 而且现在腔镜的发展已经很快了,腹腔镜打几个洞,把胆囊拿掉,就可以解决这个问题了。当然胆囊切除本身不是一点问题都没有的,因为它毕竟是一个手术,手术就可能带来一些手术相关的一些并发症的事情。 比如说会不会出血啊?比如说一些特殊的有结构变异的胆囊,做手术的时候,如果种种原因会不会出现胆管损伤?而且出现胆管损伤以后的话,它的效果就非常非常地麻烦,就是后果就有可能非常麻烦,可能出现黄疸、发烧、疼痛等等一系列的问题。 关于胆管损伤的这个预防和修复,这是一个非常大的话题。我们这里来讲的话呢不太谈它。 这里我要跟大家分享一点我的观点,就是我们国内目前有一部分医生在力主保胆手术,他这个宣传的点非常好,口号非常好:我保留了一个有一个正常的胆囊,帮你石头解决了。 其实这一点来讲的话,在全世界的学术圈子里边是不认可的。这么说吧,全世界200多个国家(或地区),目前只有中国的这一部分的外科医生或者内科医生在鼓动大家保胆取石,而且声势做的非常大。其实这里边是从道理上是没有它的合理性的。 我刚才讲了胆囊结石形成的几个因素。你只是把一个石头拿掉了,你没有改变它的结构,没有改变它的代谢,没有改变它的遗传,也没有改变它的炎症的状态。你就说这个问题解决了,说是我需用药物来预防。这个。。。这有很多,而且它是没有经过这个严格的科学对比,没有这个对比研究的。 保胆取石我给大家讲点历史,它在50年前就开始做了,不是现在才有的。而且中国也做,外国也做。中国和外国当时做的结论都是否定的,保胆取石是不可取的。 我们现在这帮同行们,他给冠了一个新式保胆取石,就是器械方面,但是道理没变。他说我取得更干净了。但是你如果真正见过那个保胆取石来讲的话,你会发现这个取石过程当中对胆囊黏膜造成损伤。然后罗阿氏窦里边的那些残留的那些细渣滓(也没法完全处理)。 它其实还是一个不完全的一个治疗过程。你就说他这个问题解决了吗?所以我觉得这里边来讲的话,大家还是要科学地理性地来看待这个问题。 为什么全世界其他的国家(或地区)都不做保胆取石,只有中国人做?有一个很有意思的现象,在我们国内,这些大的著名的三甲医院都不做保胆取石。这些人都不懂嘛?都不讲科学原则吗?这是一个很简单的一个道理在里面。 我想这里面就是因为什么呢?这些大的医院他不做,就是因为他从道理上从理论上他是说不通的。所以我想我们可能大家要有一些这个基本的医疗常识,一个问题的解决,一定要从根本上去解决它。你同样一个手术的方式,而且做了一个不彻底的手术,不彻底的一个治疗。你就说这个问题解决了,而且是大张旗鼓地说,这个我认为是有问题的。 从我们医疗的环境当中来讲的话,我觉得尤其我们广大的医生同道一定要有一个科学的态度,要有证据的意识,我曾经跟我们国内推广保胆的主要的人物沟通过。 我说你叫你一个年轻医生,从现在开始,用研究的方法来追踪保胆的实际结果,30年。观察3-5年没用的,因为一个胆囊疾病是个良性病,这个人不只活3-5年,他/她可能活30年50年。你说我3-5年没有复发,这个保胆就成立了,不成立。30年。基本可以说话了。但这个事,我们国内的问题,有谁能真正静下心来,30年以后再回答这个问题,因为我刚才讲了50年前这个工作做过了,结论是否定的。 为什么现在这么多的人又被引导到这个道路上来了呢?我个人认为这里边是有非常严重的医疗原则的问题的,我是坚决反对所谓的保胆取石,不管是新式的还是老式的。因为我们也见到过了保胆取石以后病人出现胆囊癌的病例了。 我刚才讲过的胆囊癌是多么可怕。一个外科医生,如果他/她是治疗过胆囊癌的,他/她就知道胆囊癌这个毛病有多么可怕。我们其实不应该光讲比例,这个比例数很小,对一个个体来讲,他/她就是100%。 我们讲现在换位思考。我如果是那个病人,本来我可以很好解决问题,结果发生了一个胆囊癌变了,那你就面临画句号了。谁愿意遇到这样的事?所以我就说我们讲这个什么叫同理心啊,什么叫换位思考? 我问过我们的医生同道们,我说如果是你的至爱亲朋,你会怎么选择?在你不懂道理的时候,你可能你是无知的。但是你了解这个基本的科学原理以后,你再去这样做,为什么? 所以我想这个问题,胆囊炎、胆囊结石至少在目前来讲,它的治疗上,外科手术,胆囊切除仍然是全世界公认的一个最基本的原则。而保胆取石并没有它的合理性,也没有证据证明它的科学性。所以这里边来讲的话,我想大家还是要有一个比较清晰的认识,理性地来看待这个问题。 附访谈作者介绍:张永杰,现任第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科主任,主任医师、教授。
刘先生今年72岁,近来常感觉腿部剧烈疼痛,无法正常行走,在家人搀扶下最多只能行走20 米,生活基本不能自理。后到医院检查发现,刘先生患了下肢动脉粥样闭塞症,患肢自股动脉起始部位发生闭塞,肢体已开始产生坏死。动脉粥样硬化在老年人中的发病率较高,常见的有四类,即颈动脉硬化、上肢动脉硬化、内脏动脉硬化、下肢动脉硬化。临床上较为多发的是下肢动脉硬化,学名叫下肢动脉硬化闭塞症。 那么,是什么原因导致了动脉粥样硬化的发生呢?专家指出,长期吸烟及患有糖尿病、高血压、高血糖、高血脂等疾病极易诱发动脉粥样硬化。高危人群为70 岁以上的老人,或是在50~69 岁之间有吸烟史、患有糖尿病的人群。 下肢动脉包括多种动脉,如位于腹部的腹主动脉、位于大腿根部的髂动脉、大腿根韧带下的股动脉(供应下肢血流的主要动脉)及小腿三根主要的血管(胫前 动脉、胫后动脉、腓动脉)等。老年人、糖尿病患者多发的下肢动脉硬化闭塞症,是由小腿三根血管的病变引起的,表现为其中的一根或多根血管出现阻塞,使身体 出现缺血状态。根据严重程度不同,其表现有四种,一是没有症状;第二是间歇性跛行,即行走一段路腿就会疼痛,休息片刻疼痛缓解,继续走一段又有疼痛感,循 环往复;三是严重的肢体缺血,患者不走腿也有强烈的腿部疼痛感;四是急性肢体缺血。一般是其他器官的血栓脱落到下肢,造成急性下肢动脉阻塞、缺血,会很快 导致肢体坏死。 辨别是否患了下肢动脉硬化闭塞症,主要表现有几点:有明显症状,如典型的间歇性跛行及下肢静息痛、毛发少、足部皮肤干燥等。动脉发生病变通常会表现 为腿部发凉、有疼痛感,静脉发生病变常表现为小腿发肿等。如果需要进一步确诊,可到医院做CT、核磁共振、血管造影等。另外,患者也可以用医生常用的检测 法进行自测,方法是:患者呈仰卧状,将患肢上抬到与水平呈60 度角的位置,如果皮肤一分钟之内出现了苍白现象,就说明有病变。然后将患肢下垂,如肢体转 红时间大于1 秒,表浅静脉充盈时间大于15 秒,亦提示有动脉闭塞,且延长的时间与缺血程度有关。 对于这种疾病,目前还做不到以预防为主,但不能不重视日常生活中的保健。专家指出,预防下肢动脉硬化闭塞症要做到:一是不吸烟,吸烟严重损害血管; 二是坚持锻炼,老年人及慢性病患者不适合强度较高的运动,应以散步、快走为主,有效的锻炼能改善循环;三是控制高危因素,如高血压、高血脂、高血糖等。 来源:保健时报
有些人的腿上会有青筋突起的现象,特别是从事站立工作的人群,如教师、服务员等,其实这就是静脉曲张。静脉曲张患者通常有疼痛及腿部乏力感,小腿及踝关节可有瘙痒、搔抓引起抓痕、潮红和皮疹、局部皮肤干燥。随着静脉曲张加重,症状也会逐渐加重。 导致静脉曲张的原因 (1)先天原因:由于先天性血管壁膜比较薄弱,血液蓄积下肢,在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高,使血管突出皮肤表面。 (2)后天原因:久站、肥胖、重体力劳动、年龄的增加等都可能导致下肢静脉曲张。 静脉曲张的危害 (1)静脉损伤:静脉曲张病人静脉壁薄弱,静脉压较高,加之局部血供不足引起肌肉、脂肪组织萎缩,曲张之静脉凸现于皮下,轻度损伤即会发生溃疡,且易损伤静脉壁。 (2)出血、溃疡甚至坏死:小腿曲张静脉所经过区域的皮肤由于营养不足,是十分脆弱的,只要轻微外伤,就很容易导致曲张静脉的破裂从而引起大出血。由于出血时没有疼痛等其他的症状,患者常常没有察觉,如果发生在夜间睡觉时,将会导致十分严重的后果。由于组织供血不足,溃疡周围组织变薄,皮肤发黑变硬,溃疡伤口长久不愈,愈后容易复发。 (3)静脉血栓形成:随着症状加重,部分病人可能会形成浅静脉血栓,如果不及时治疗,血栓有可能向上或通过交通静脉蔓延到深静脉,造成深静脉血栓,随血循环到达肺部狭窄的动脉,使血流梗阻,有些深静脉血栓患者是完全没有症状的,当深静脉血栓引起严重炎症和血流梗阻时,小腿会出现水肿、疼痛、触痛及发热。 (4)水肿、皮肤色素沉着:由于静脉出现返流,患者常呈现晨轻晚重的患肢水肿。长期的静脉高压导致小腿部位毛细血管通透性增加,红细胞渗出后破裂,铁红素在皮下沉积,使得皮肤变黑,从点状到片状发展。 来源:家庭医生在线
在昨天开幕的复旦大学附属肿瘤医院肝外科专家论坛上,论坛执行主席、复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任、肝脏肿瘤多学科综合诊治团队首席专家王鲁教授表示:与开放术式相比,腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。肿瘤医院肝脏外科40%的肝肿瘤切除手术是在腹腔镜下完成的。同时,随着外科技术和全身治疗手段的不断完善,转移性肝癌的治疗理念已更新,手术切除是治疗肿瘤肝转移的唯一有效方法。 肝肿瘤手术:“腔镜”优势明显 由于肝脏独特的解剖位置和血供特点,肝癌切除手术一直被视为“高危”手术。尽管外科医生不断更新诊疗指南、规范手术操作,但术后腹水、感染、肝功能不全、出血等并发症一直困扰着医患双方。与开放手术相比,腹腔镜手术切口更小、视野更广,病灶及肝内管道在“鹰眼”之下清晰可见,手术更安全,并发症的发生率更低。可以预见,腹腔镜手术将成为未来肝脏肿瘤外科治疗的主流术式。 王鲁教授表示,目前许多国际前沿、国内领先的肝癌术式都可以在腹腔镜下完成,如ALPPS、活体供肝切取术等。肝脏肿瘤腹腔镜下切除手术是除肝移植外,最能体现肝外科治疗水平的技术。复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科自2015年建科至今,已完成腹腔镜肝脏手术800余台,占总手术量的40%以上,术后并发症控制在5%以下。 特别提醒:并非所有肝脏肿瘤都能在腹腔镜下切除。通常,肿瘤没有侵犯肝脏主要管道、没有破裂出血、没有侵犯周围脏器、患者心肺功能较好,可以选择腹腔镜手术。 肿瘤肝转移:并非不可治 许多消化系统肿瘤会发生转移,而肝脏是这些肿瘤转移的“好发部位”。以大肠癌为例,超过20%的大肠癌患者在初诊时已经发生了肝转移。在很多人的印象中,肿瘤一旦发生了肝转移,就属于绝对的晚期,手术的意义不大,患者最多只能做点化疗,疗效很差,预后不佳。 实际上,随着外科手术技术的不断进步、肿瘤全身治疗效果的不断提高,转移性肝癌的诊治理念已发生了变化。目前,国内外已达成共识:手术切除是可能治疗肿瘤肝转移的唯一有效方法。据统计,肝转移灶能够被完全切除的肠癌患者的5年生存率可达50%,而单纯做化疗的肠癌肝转移患者的5年生存率仅为10%。 引文-大众医学
主动脉病变主要是指腹主动脉瘤、胸主动脉瘤及主动脉夹层。这些主动脉病变往往有破裂大出血,甚至死亡的危险,因此,当您有严重的胸痛或腹痛,或有心肌梗塞的表现时,请尽快打120电话,去医院急诊进行专科检查和处理。 一、主动脉瘤是指主动脉异常的扩张或膨出,医学称之为动脉瘤(Aneurysm)。主动脉瘤可发生在主动脉的任何部位,最常见的是腹主动脉瘤,其次是胸主动脉瘤,还有胸腹主动脉瘤和主动脉瘤合并有动脉夹层。动脉瘤又分为真性动脉瘤和假性动脉瘤,前者是主动脉壁的三层(intima,media and adventitia)均扩张或膨出,后者则只有外面2层扩张或膨出伴血块形成(往往是感染引起),假性动脉瘤是非常脆弱的,极易破裂,引起大出血。所以,动脉的膨出分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和动脉夹层。主动脉夹层是指血管壁的分离,导致血液进入血管壁层之间,这样使得血管壁更加薄弱,更易破裂。 1.主动脉瘤的病因: (1)动脉粥样硬化; (2)高血压病; (3)糖尿病; (4)囊性中膜坏死; (5)霉菌性动脉瘤; (6)感染性动脉瘤; (7)外伤; 2.主动脉瘤的危险因素: (1)年龄≥55岁。 (2)男性。 (3)高血压病。 (4)吸烟。 (5)遗传性疾病:如马凡氏综合症。 (6)家族史。 3.主动脉瘤的症状体征:大多数在瘤体显著增大或破裂之前往往是没任何症状的,大多数因在例行检查或其他检查时,偶尔被发现。常见的症状和体征如下: (1)胸痛; (2)背痛; (3)腹痛; (4)腹部扪及搏动性包块或可扪及一个很强的搏动; (5)恶心、呕吐; (6)出汗增多、心跳呼吸加快、头晕; (7)休克; 4.主动脉瘤的诊断:胸或腹部彩超、胸片、CT、主动脉造影、MRI等。最常快捷且又准确的检查是胸腹部CTA。 5.主动脉瘤的治疗:一旦怀疑是主动脉瘤,要尽快来医院就诊。 (1)当腹主动脉瘤直径≤5.5cm时,发现破裂的可能性较小,且大多没有症状。可控制血压,并每6-12个月复查超声或CTA。 (2)当瘤体直径>5.5cm时,则需处理,外科手术或腔内修复(支加植入),也有的标准是6cm。而如果是马凡氏综合症,则5cm也要考虑外科手术。 (3)当瘤体直径>7cm时,瘤体破裂的概率约20%。 (4)外科治疗手术方法: ①升主动脉切除+人造血管置换; ②Bentall术; ③Bentall术+主动脉弓置换+术中支架; ④腹主动脉瘤切除+人造血管置换; (5)主动脉腔内修复术:适用于未累及肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干等重要分支血管的胸降主动脉瘤和腹主动脉瘤; (6)外科搭桥+腔内修复术等杂交手术:适用于累及动脉弓的主动脉病变。 二、主动脉夹层 主动脉夹层是主动脉壁内膜撕裂,导致血液进入主动脉壁内引起动脉壁内各层分离。主动脉夹层是一种急症疾病,如果夹层撕裂了主动脉壁全层,则引起大量快速出血,甚至使用最好的治疗,也会导致迅速死亡。主动脉夹层破裂达80%死亡率,50%的病人在到医院前就已死亡。如果夹层直径达6cm,则是外科急诊手术指症。 1.分型: (1)DeBakey分型:根据外科医生且也是主动脉夹层患者的Michael E.DeBakey的名字而命名,它是一种解剖描述。它根据主动脉内膜破口的位置及夹层的范围(局限在升主动脉,还是降主动脉,或者是升主动脉和降主动脉都包括)而命名。 ①Ⅰ型:内膜破口位置于升主动脉,夹层延伸到至少主动脉弓,常常达主动脉弓远端。 ②Ⅱ型:内膜破口和夹层均局限于升主动脉。 ③Ⅲ型:内膜破口在降主动脉,夹层很少向近端延伸,但向远端延伸。 (2)Stanford分型 ①A型:包括升主动脉和/或主动脉弓,还有可能是降主动脉。内膜破口在升主动脉和主动脉弓,极少数在降主动脉。它包括DeBakey的Ⅰ型,Ⅱ型和逆向撕裂的Ⅲ型)。 ②B型:包括降主动脉(左锁下动脉开口远端),不包括升主动脉和主动脉弓。它包括了DeBakeyⅢ型中没有逆向撕裂者。 (3) 2.症状和体征: (1)96%的病人有急性剧烈的胸痛,多呈撕裂样。 (2)17%的病人胸痛随夹层的延伸而移行。 (3)前胸痛提示升主动脉夹层,而后背痛提示降主动脉夹层。 (4)如疼痛呈胸膜炎一样的表现,则可能有心包积血。 (5)慢性主动脉夹层可能没有症状。 3.血压: (1)很多病人往往有高血压病史。但发作期,血压是多变的。 (2)在升主动脉夹层病人中,36%表现为高血压,而25%表现为低血压;而在降主动脉夹层病人中,70%为高血压,只有4%为低血压。 (3)严重低血压往往是心包填塞、严重主动脉瓣返流和夹层破裂等的征兆。 4.主动脉瓣返流:1/2至2/3的升主动脉夹层有主动脉瓣返流,而且32%的病人可听至主动脉瓣返流的杂音。 5.心肌梗塞:有1-2%的病人出现心肌梗塞,原因是夹层累及至冠脉开口,此时如果使用溶栓治疗,死亡率增加至70%,主要是出血导致心脏压塞。 6.胸腔积液:多为左侧胸腔积液。 7.主动脉夹层的病因 (1)高血压病:72%-80%的病人有高血压病史。 (2)年龄及性别:多发生于50-70岁之间,男:女为2:1。 (3)主动脉瓣二瓣化:在7-14%的主动脉夹层患者中,有主动脉瓣二瓣化。 (4)马凡氏综合征:5-9%的病人有Marfan syndrome。 (5)胸部创伤:主要是钝性胸部损伤。 (6)心脏手术史:18%的主动脉夹层患者有心脏手术史(如主动脉瓣置换等) 8.诊断: (1)胸腹部大血管CTA:最快又准确。 (2)胸腹部大血管MRA:准确但较慢。 (3)胸片X线(CXR): (4)彩色超声波: (5)主动脉造影: 9.治疗:同主动脉瘤差不多,但大多需要急诊处理。 (1)Standford A型:只能外科手术治疗,不能介入治疗。 (2)Stanford B型:主动脉腔内修复治疗(大血管支架植入),创伤小,基本不出血,风险小,恢复快,但费用相对较高。也可外手手术治疗,但手术创伤大,出血多,风险较大,恢复慢。 (3)保守治疗:主要是控制血压,平均动脉压控制在60-75mmHg,或血压低至病人能耐受的程度。最常用的降压药是β受体阻断剂和钙通道阻断剂。但有随时破裂大出血而致死亡的危险。 外科手术与介入治疗联合应用:即杂交手术,主要治疗累及主动脉弓和肾动脉等重要血管的病变。
胆囊切除后,对身体的影响有多大?要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。 胆囊的功能:存储胆汁 胆汁是肝脏分泌的,胆囊只是起储存和浓缩功能,切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。打个比方,胆囊就相当于水库旁边的一个小池塘,库容增加了也可以让池塘灌满水缓冲一下水库的容量压力,用土把池塘填了也不会对水库产生明显影响的。胆汁是肝脏分泌的,胆囊只是起到暂时储存胆汁的作用,反过来胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用就由胆总管代替了,除了术后短期会有进食高脂饮食后部分患者容易出现大便次数增加外,其余较少不适,而且一般经过1年后,多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用可以由胆总管代替,一般不存在作用缺失的问题。 为什么要切除胆囊? 简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除,比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数胆囊切除都是因为胆囊结石,一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察,但大部分有症状的胆囊结石最好还是切除胆囊,以绝胆囊结石诱发胆囊的后患,因为首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作,这种“不大不小”的石头容易卡在胆囊管内,造成胆绞痛。其实很大一部分患者胆囊在长期发炎的过程中已经“瓷化”已经没有正常的生理功能了,硬是要留下来的也没有用处,还容易出问题。由此可见,胆囊患者坚持选择保胆手术,是没有多大必要的。 胆囊切除对近期的影响有哪些? 胆囊切除术后部分患者两周之内餐后有些许胀感,但这些症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉,这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关,毕竟肚子里动过手术,术后感觉可能和正常人不太一样,要逐步适应手术后的生活。 胆囊切除对身体的远期影响在哪里呢? 胆囊疾病行胆囊切除的患者术后的长期随访发现其生活质量是明显提高的,从长远来说,切除的受益远远高过不切除的收益。因胆囊结石切胆可以免除胆囊结石转化为胆管结石的后患,因胆囊多发性息肉或大息肉切除胆囊可以去除转化为胆囊癌的隐忧。 援引兰亭序
我国人口占到全球18.5%,但肝癌新发病例却占到了59%,平均每67秒就有一个人被诊断肝癌,每74秒就有一个人死于肝癌。因此,肝癌也被称为“中国特色癌”,但肝癌的发生、发展都有迹可循,如何摘下这顶“特色癌”的帽子? 病毒性肝炎是我国肝癌最高危的因素,仅是乙肝、丙肝患者就有1亿之多。据数据统计,当前中国约有9000万慢性乙肝患者,约占肝癌患者的70%。 1、四大措施,阻断“家庭”传播 数据显示,乙肝感染者的家庭中,有23.2%的可能会出现更多的家庭感染者。但乙肝只会通过血液、母婴及性传播,如何避免“家庭聚集性”传播? 1、避免口口喂食 婴幼儿的消化道粘膜较为脆弱,若携带有乙肝病毒的长辈患有口腔疾病,将食物嚼碎的同时很可能把病毒留在食物上,喂给了婴幼儿。 2、不共用个人生活用品 指甲钳、剃须刀、修脚器等较为锋利的家庭生活用品,很可能损伤皮肤粘膜,若与乙肝患者一同共用,也有一定的感染风险。 3、做好母婴阻断措施 HBeAg 阳性的母亲,有20%的概率出现母婴传播,乙肝感染的母亲可用抗病毒药物治疗,降低母婴传播风险。而且,对于乙肝病毒活跃期的母亲,应避免母乳喂养。 WHO报道,婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗,并按规定接种其余两针(共三针),可以有效达到母婴阻断的目的。 4、积极接种乙肝疫苗 据WHO官方数据显示,乙肝疫苗对预防感染乙型肝炎病毒(HBV)的有效性高达95%。 但乙型肝炎疫苗的抗体保护效果一般持续12年左右,当抗体下降至一定水平时就会失去保护作用,有必要时可以再次接种。 2、积极预防,阻断“乙肝三部曲” 慢性乙肝→肝硬化→肝癌被称为“乙肝三部曲”,但只要乙肝患者提高自身健康意识,积极主动监视乙肝病情,肝癌是可以被预防的。 对于乙型肝炎携带者,建议进行常规肝癌筛查,每6-12个月定期就诊,掌握病情。对于高危群体也要积极参与进行乙肝五项检查,可快速准确地检测肝炎病毒标志物。 ▲常见的检查结果分析 “癌”字三个口,肝癌与饮食的关系更为密切,一般发展为“肝炎--肝硬化--肝癌”。 01 两大常见“毒素肝” 夏秋季节,雨水丰富,作物丰收,更要警惕“毒素肝”。 1、黄曲霉菌污染 黄曲霉菌属于1类致癌物,是诱发肝癌的第二大高危因素,每年会导致25200-155000例肝癌的发生。 夏秋季节很多家庭都会做粥。但莲子、枸杞、花生、谷物等储存不当都可能滋生黄曲霉菌,尤其是花生、玉米等水分含量高,淀粉丰富的作物,更容易受到黄曲霉毒素的污染。 1、储存得当 ① 新买的花生应先清洗一次,晒上4-5天,储存时,加入干辣椒片,可起到吸水的作用,使其保持干燥。 ② 莲子、枸杞等适宜放在冰箱,若新鲜莲蓬取出的莲子应保留绿色的薄膜,再放入冰箱保存。 2、及时丢弃 ① 坚果、谷物等若食用时外观颜色有变色、哈喇味儿、莫名的出芽时一定不能食用。 ② 作物在加工、储存、运输等过程中黄曲霉菌会发生转移,造成更大的污染,一旦发现部分食物有黄曲霉菌污染,应立即丢弃。 2、重金属污染 饮食中可能存在有害的重金属物质,如:鲜酵母、荞麦、章鱼等食物中含有一定的铜元素,明矾等食物中含有一定的铝元素。若食用过多,会造成重金属堆积在肝脏中,增加癌症风险。 1、用好硒元素 硒元素与重金属结合,形成硒蛋白复合物,有效排出重金属物质,减少癌症风险。同时,硒元素有抑制肿瘤物质代谢的作用,临床上也广泛应用于辅助治疗癌症。可适当食用动物内脏、鹅蛋、桑葚干等食物。 02 过油、过素“脂肪肝” 从外界摄入过多的富含脂肪、蛋白质、碳水化合物都可能造成脂肪肝。饮食过于油腻,又缺乏运动时,机体无法吸收的脂肪会沉积在肝脏,慢慢演化变成脂肪肝; 素食主义者摄入过多的碳水化合物,不吃鱼肉蛋等营养物质时,碳水化合物也会转化为脂肪,堆积在肝脏中,长期以往也会形成脂肪肝。 1、均衡饮食 人体需要的能量主要来自三大营养物质——脂肪、蛋白质、碳水化合物,避免脂肪肝最好的方法即为均衡饮食,科学锻炼,适当多摄入高蛋白食物,如:鸡肉。 2、多食用生姜 对于高脂肪饮食者,可适当多食用生姜。实验证明,生姜中富含的姜酚、姜稀、姜辣素能有效防止胆固醇的积累,从而抑制脂肪肝的发生,且姜黄素可以辅助修复肝脏受损组织。 【挑选技巧】 ① 颜色正,不白,不黄; ② 掰断后,气味清香; ③ 手搓姜皮,皮不脱落; ④ 味道辛辣。 3、多食用葫芦科植物 对于素食主义者,可适当多吃葫芦科植物。葫芦科植物中含有丙醇二酸,能防止碳水化合物转换成脂肪,如:黄瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜等。 03 饮酒过量“酒精肝” 酒中的乙醇转化为乙醛,经过肝脏代谢会转化为无毒的乙酸排出体外。但若饮酒过多,肝脏无法正常代谢,就可能出现肝纤维化、肝炎,成为肝硬化早期,甚至发展为肝癌。 1、控制饮酒量 饮酒需适量,尽量少喝酒,甚至不喝酒。正常情况下,肝脏只能代谢13.6g酒精,女性每天可饮用13°的红酒175ml,大约半杯;男性每天可饮用4°的啤酒850ml,大概一瓶半。具体可用下面的公式计算: 饮酒量(g)=酒精含量 / 酒精密度/浓度 2、用好护肝食材 ① 肝脏损伤,缺乏蛋白,而带鱼低脂,是优质蛋白; ② 咖喱内含姜黄素,抑制肝脏炎症,保护肝脏细胞及细胞膜的完整; ③ 肝出现问题时,会合成凝血II、VII、IX、X四个因子,需要补充维生素K。 援引CCMTV肝胆外科栏目
长时间搭乘飞机、火车或长途汽车时,一定要当心“经济舱综合征”的发生。 长途旅行后,警惕“经济舱综合征” 如果出现下肢酸胀疼痛,或者一侧下肢水肿时,您可能发生了静脉血栓。 如果出现了呼吸困难,一喘气就胸痛或上腹痛,甚至出现晕厥休克时,要警惕发生了肺栓塞。 当出现上述症状后,一定要减少活动,及时就诊,以免血栓进一步脱落,延误抢救时机。 “经济舱综合征”可导致猝死 “经济舱综合征”顾名思义,经常袭击的对象是经济舱的乘客。因为火车或者飞机经济舱座位相对来说间距小,显得拥挤,以致坐在其中不便活动。当长时间坐在车厢狭小的空间中不活动时,人体的血液就会流动缓慢,甚至会在下肢出现血液凝聚而形成血栓,临床上称为“深静脉血栓”形成。下肢静脉血栓形成后,因刚刚形成的血栓容易脱离静脉壁,随血液回流入右心室,加之右心室收缩,将其推入肺动脉,从而会发生一系列的症状,甚至会导致猝死,临床上称为“肺栓塞”。 “经济舱综合征”是能够避免的 虽然“经济舱综合征”可以导致严重的后果,但大家也不要“谈虎色变”。“经济舱综合征”是能够避免的。在乘坐交通工具进行长途旅行时,应该注意: 首先,不要穿紧身的衣裤,要穿宽松衣服,以免出现血流不畅的情况; 其次,旅途中要大量饮水,促进血液循环,一般每小时饮用500毫升水。但不要饮酒、咖啡等饮料,可以多喝些柠檬类饮品;另外,在狭小的空间坐1、2个小时后,要起身活动活动。如果没有活动空间,坐着时要经常活动脚踝、小腿,并且可以做腿部肌肉的收缩和舒张运动,这样也可促进血液循环,防止血液淤积而形成血栓。 来源:新浪健康 2017.08.22
下肢静脉曲张手术的治疗方法有很多,常见的有传统手术、大隐静脉瓣手术、射频消融疗法等几种,需要根据患者的病程、病情不同进行选择。 传统手术 传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典手术。该术式包括大隐静脉汇入股静脉处结扎主干后行主干全程抽剥,对于曲张的分支行多个切口予全部切除。具有视野清楚、术中切除血管完整、疗效确切的优点,但也存在手术切口多、瘢痕大的缺点,严重的可引起下肢尤其是小腿的功能障碍。另外遗留多个手术疤痕,容易使患者对手术治疗产生恐惧感。大隐静脉高位结扎、抽剥、小腿曲张静脉切除术是外科治疗的基本术式,但术后存在一定的复发率。 曲张团块连续缝扎术 曲张团块连续缝扎术,常应用于伴有小腿静脉血栓形成或有皮肤溃疡的病人,由于手术区域与皮肤粘连密切,感染严重绝对不能行静脉团块剥离。将曲张静脉团块周围浅部静脉予以连续缝扎,阻断曲张团块血液反流有利于感染的控制、溃疡的愈合,但必须注意应用曲张团块连续缝扎时应避免结扎交通静脉、手术后应对创面予以必要的处理。如植皮或外周血干细胞移植等。 经皮浅静脉环形缝扎术 经皮浅静脉环形缝扎术是采用大隐静脉高位结扎后对曲张的浅静脉隔皮缝扎的手术方法。缝扎法的学者认为曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累,在解决了血液回流障碍后,不必挖掉这些受累的血管,扩张的血管留在体内也无妨;大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支、深静脉血栓形成后遗症等原因所致,并非由于这些浅静脉的存在所造成;高位结扎加缝扎术符合微创治疗的原则,减少创伤,术后恢复快,长期观察无复发。 大隐静脉瓣手术 手术分为两类:一类为静脉开放性手术,包括静脉内瓣膜修复成形术、静脉瓣膜移植或移位术、新鲜的和冰冻保存的同种异体瓣膜移植,目前应用最多的来源于生物合成的代用瓣膜。另一类为静脉外部手术,包括静脉瓣膜包裹环缩、戴戒、环形缝扎、借助血管镜的静脉外瓣膜修复成型术。这些手术的目的是纠正深静脉功能不全所致的反流,由于修补或置换静脉瓣膜所需手术材料价格昂贵、辅助器材特殊,要求术者操作技术较高等原因,目前国内报道罕见。静脉外开放性手术对深静脉的血流反流的控制远期效果有待于大宗病例的长期随访。 射频消融疗法 射频消融系统是由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径为2 turn和2.7 rnln的闭合电极两部分组成,治疗电极头部由一个球形电极头和周围数个可自膨胀式电极片组成。射频消融治疗机理为仅与发射电极接触的有限范围内(